PW/Rynek Zdrowia | 16-03-2017 06:00

Jeszcze do końca nie wiemy, jak zmienimy POZ. Jest czas na dyskusję...

Kto i na jakim etapie będzie koordynował drogę pacjenta w systemie, jak ma funkcjonować budżet powierzony, jak mierzyć jakość opieki w podstawowej opiece zdrowotnej. To niektóre pytania, na które starali się odpowiedzieć eksperci podczas II Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.

Projekt ustawy o POZ określa, że to lekarz będzie koordynatorem, ale w strategii dla zdrowia ministra Radziwiłła zapisano, że to zespół POZ koordynuje opiekę. Fot. Fotolia

W art. 4 projektu ustawy o POZ ministerstwo wskazuje, że to lekarz POZ jest koordynatorem opieki nad pacjentem w cały systemie ochrony zdrowia, ale nie ma tam podanych określonych narzędzi.

 - Już na poziomie POZ trzeba jasno określić, które obowiązki i w jakim stopniu - jeśli chodzi o pielęgnację pacjenta - przynależą pielęgniarce, a które - jeśli chodzi o ocenę stanu zdrowia pacjenta - lekarzowi - mówił na II Kongresie Wyzwań Zdrowotnych (Health Challenge Congress, Katowice, 9-11 marca) podczas sesji "Podstawowa opieka zdrowotna" Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

- To dlatego, że narzucanie zasady, iż to lekarz ma koordynować i być kierownikiem zespołu POZ wzbudza pewne kontrowersje w środowisku pielęgniarskim - przyznał Jacek Krajewski.

Dodał: - Można też wyobrazić sobie i taką sytuację, że na zasadzie więzów służbowych właściciel firmy wyznacza koordynatora, który niekonieczne musi być lekarzem albo pielęgniarką. Natomiast, gdy to płatnik podpisuje kontrakt oddzielnie z pielęgniarką, oddzielnie z lekarzem, nie wiadomo kto miałby wyznaczyć koordynatora.

Kto koordynatorem w POZ?
Zofia Małas, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych odpowiedziała, że jest zgoda w środowisku POZ co do tego, że w małym podmiocie rzeczywiście można się porozumieć kto zostaje koordynatorem - lekarz czy pielęgniarka. Przyznała, że w przypadku dużych POZ niekoniecznie koordynatorem muszą to być oni.

Przypomniała, że pielęgniarki są specjalistkami i jest ich mało. - Skoro tak, to może zajmijmy się przede wszystkim naszymi kompetencjami. Marzy się nam pielęgniarka zdrowia rodziny, rozpoznająca potrzeby i przekazująca informacje w tym zakresie lekarzowi POZ. Ale potrzebna jest też osoba, której wiedza pozwoli ogólniej spojrzeć na problemy pacjentów, gdy działania POZ trzeba szerzej skoordynować np. z MOPS-em - rozważała.

- Zatem równie dobrze rolę koordynatora może pełnić osoba z wykształceniem w dziedzinie zdrowia publicznego, a mamy takich sporo niewykorzystanych - mówiła Zofia Małas, zaznaczając, że w tej kwestii potrzebna jest pogłębiona dyskusja.

Również konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk podkreślała, że kompetencje pielęgniarek i ich wiedza "absolutnie nie są w pełni wykorzystane" i już choćby z tego powodu, bardzo potrzebna jest merytoryczna dyskusja komu powierzyć koordynację opieki nad pacjentem.

Czy będzie środowiskowy konsensus?
Dr Adam Kozierkiewicz dodał, iż grono ekspertów przygotowujących reformę podstawowej opieki zdrowotnej rozróżniło funkcje koordynacji administracyjnej od zadań koordynacji medycznej.

- W naszym rozumieniu koordynacja medyczna oznacza ustalanie planów leczenia, sprawdzanie czy wszystkie elementy tego planu są realizowane. Zatem koordynacja medyczna, byłaby nadzorem nad compliance. Natomiast działania takie jak umawianie wizyt u specjalistów, przywoływanie do badań przesiewowych czy kontrolnych, są zadaniami dla koordynacji administracyjnej - mówił dr Kozierkiewicz, dodając, że podziela pogląd, iż nie należy marnować zasobów pielęgniarskich na koordynację administracyjną.

Zofia Małas mówiąc o modelu pielęgniarki i położnej POZ zaznaczyła, że "my go w zasadzie mamy". Nie jest dopracowany, gdyż projekt ustawy o POZ określa, że to lekarz będzie koordynatorem, a w strategii dla zdrowia ministra Radziwiłła jest powiedziane, że to zespół POZ koordynuje opiekę.

Jacek Krajewski dodał, że fachowość członków zespołu, w którym każdy wykonuje swoją pracę, zapewne pozwoli wypracować model koordynacji w ramach POZ. Jednak bardzo często jest tak, że lekarz jest jednocześnie lekarzem uprawiającym zawód i szefem wydającym polecenia. To doprowadza do tego, że więzy fachowe i służbowe mogą nie być w pełni akceptowane przez pielęgniarki wykonujące odrębne czynności.

- Sposobem, by uniknąć zadrażnień na tym tle, jest opracowanie planu opieki nad pacjentem, ustalenie jak ma być on monitorowany, kto ocenia sposób i jakość jego wykonania. To jest konieczne, by ostatecznie na koordynacji skorzystał pacjent. Jak się wydaje chyba nie ma w środowisku POZ sporu co do tego, że w tej sprawie działamy wspólnie i jesteśmy blisko konsensusu - mówił Jacek Krajewski.

Jeszcze trzeba rozmawiać
Goście sesji zwracali uwagę, że jesteśmy dopiero na początku dyskusji dotyczącej oczekiwanej organizacji podstawowej opieki zdrowotnej.

- Wszyscy się zgadzamy, iż koordynacja to dobry pomysł, że powinny istnieć zespoły POZ, a w ramach nich współpraca, że opiekę nad pacjentem ma roztaczać najbliższy lekarz; wiemy wszystko oprócz tego jaki będzie budżet, jak będzie dzielony, rozliczany. Podobnie, jeśli chodzi o zespół POZ, to wiemy kto będzie w zespole, ale jak w jego ramach będzie wyglądał podział pracy, jakie będą standardy - tego nie wiemy - mówił Michał Czarnuch partner, Praktyka Life Sciences w Kancelarii Domański Zakrzewski Palinka sp. k.

Dodał: - Słowa, nawet w ustawie, nie mają magicznej mocy. Bardzo liczę na pilotaż i na to, że wraz z nim pojawią się bardziej szczegółowe zasady dotyczące standardów i koordynacji, bo nie można jej wymagać nie dając narzędzi.

Zdaniem Bożeny Janickiej, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, dzisiaj ze współpracą lekarzy z pielęgniarkami i położnymi, szczególnie tam, gdzie działa wiele samodzielnych podmiotów, "bywa różnie" i konieczne jest jej dookreślenie.

Według danych NFZ, które przytaczała prezes Janicka 80 proc. deklaracji dotyczących opieki pielęgniarskiej to tzw. deklaracje zbiorowe, a 20 proc. pielęgniarek i położnych pracuje w oparciu o osobne deklaracjach. - Niech będą osobne listy. Nie należy tej możliwości ograniczać, ale trzeba dookreślić zasady współpracy zespołów. Jest czas na zastanowienie - mówiła.

- Pielęgniarki są niezastąpione w wielu sytuacjach. Nie tylko wspomagają pracę lekarza, ale wręcz wyręczają nas. Jednak konieczna jest poprawa przepływu informacji pomiędzy ich podmiotami a lekarzami - mówiła prezes Janicka.

Jak zmierzyć jakość w POZ
Istotny wątkiem poruszanym w dyskusji była kwestia jakości, jej mierzenia i oceniania w podstawowej opiece zdrowotnej.

Dr Adam Kozierkiewicz wyjaśnił, że pomiar jakości odbywa się zarówno w oparciu o subiektywne oceny pacjenta, jak i obiektywny pomiar profesjonalnej opieki medycznej - tu ocenia się strukturę podmiotu udzielającego świadczeń (kwalifikacje personelu, wyposażenie sprzętowe), proces opieki i wynik osiągany wynik. Najtrudniej zmierzyć jakość procesu opieki, tym bardziej, że obecnie nie mamy takich doświadczeń w kraju.

Jak mówił ekspert, istotne dla rozpoczęcia pomiarów jakości jest ustalenie elementów właściwych dla opieki nad pacjentem, które będą mierzone: - Nie może być ich za dużo, ponieważ nie mogą stać się uciążliwym obowiązkiem sprawozdawczym.

Dodał: - Ważne też, aby sprawozdawane były parametry nie mogły być zmanipulowane. Trzeba zatem umówić się, które wartości są najważniejsze dla oceny jakości w POZ. W projekcie pilotażowym proponujemy, aby pomiar jakości początkowo nie przekładał się na finansowanie, ponieważ musimy zbadać jak te wskaźniki się kształtują, jaki jest ich rozkład w różnych praktykach. Gdy uzyskamy takie informacje, można rozważać, zapewne po kilku latach analiz, nagradzanie za wyniki.

Oglądaj też (materiał wideo): Jakość świadczeń w POZ można zmierzyć

Agnieszka Jankowska-Zduńczyk zwróciła uwagę, że Kolegium Lekarzy Rodzinnych poprzez swoich przedstawicieli w radzie akredytacyjnej CMJ brało udział w przygotowaniu projektu akredytacji w POZ, w kontekście prowadzenia podmiotu leczniczego.

- Przyjęliśmy, że poziomem dobrej jakości jest realizacja obecnych wymagań. W odniesieniu do standardów akredytacyjnych oznacza to, że np. dokumentacja powinna zawierać dane ukazujące obraz opieki nad pacjentem. Ta dokumentacja, jeśli jest wspólnie prowadzona, pokazuje też wyraźnie, że istnieje współpraca pomiędzy lekarzem, pielęgniarką i położną.

- Proces akredytacji pomaga podmiotom leczniczym w realizacji pierwszego etapu, który wiąże się z osiągnięciem dobrej jakości merytorycznej, która ma być oceniania w przyszłości - zaznaczyła konsultant.

Budżet powierzony - co, jeśli limitowany?
Dłuższą dyskusję podczas sesji wywołała też zawarta w ustawie o POZ propozycja utworzenia budżetu powierzonego.

Jak zauważył Jacek Krajewski, zagrożeniem dla funkcjonowania budżetu powierzonego może okazać się limitowanie puli pieniędzy przeznaczonych na konsultacje u innych specjalistów.

- Jeżeli dysponując określoną sumą pieniędzy wydamy je - powiedzmy - do 20. dnia miesiąca, to przez 10 dni nie będziemy posiadali środków na foundholding. W ten sposób dojdzie do przekierowania kolejki od specjalistów do POZ - mówił prezes PZ, obawiając się, że taka sytuacja doprowadzi nie tylko do niezadowolenia pacjentów, ale i dostarczy biurokracji, której i tak już dzisiaj w POZ jest bardzo dużo. 

Czytaj też: Budżet powierzony w POZ - czy to rozwiązanie się sprawdzi?