Ryszard Rotaub/Rynek Zdrowia | 01-12-2010 06:01

Fuzje szpitali: małżeństwa z rozsądku nie zawsze wychodzą na zdrowie

Łączenie szpitali wywołuje protesty. Tak było m.in. we Wrocławiu i w Częstochowie. W Łodzi, z uwagi na wybory samorządowe, zawieszono na kołku plany fuzji miejskich lecznic; obawiano się niezadowolenia elektoratu. Eksperci w pewnych przypadkach fuzji mają wątpliwości i podpowiadają: Uwaga na niesterowalne szpitale-giganty!

Maciej Prochowski, dyrektor wydziału zdrowia w Urzędzie Miasta w Łodzi uważa jednak, że i tak nowi radni będą musieli wrócić do sprawy. Nie mają wyjścia. Życie wymusi decyzję o fuzji, bo:

• dla miejskich lecznic rośnie konkurencja ze strony potężnych szpitali uniwersyteckich i marszałkowskich, która zaostrzy się jeszcze bardziej, gdy powstanie budowane od 1974 r. Centrum Kliniczno-Dydaktyczne Uniwersytetu Medycznego, sąsiadujące zresztą z I Szpitalem Miejskim im. dr E. Sonnenberga;

• trzeba dostosować profil usług medycznych do struktury demograficznej Łodzi – najstarszego miasta w Polsce (oddziały internistyczne, paliatywne, hospicja):

• są problemy z zadłużeniem (tylko III Szpital Miejski im. dr Karola Jonschera jest na plusie), które będzie można zredukować dzięki np. wspólnym zakupom wyposażenia sprzętu medycznego czy redukcji administracji.

Prochowski, orędownik łączenia, dostrzega tylko jeden minus: – Pogotowie zgłasza uwagę, że w szpitalu Jordana nie byłoby chirurgii i musieliby dalej wozić pacjentów, a ulice teraz zakorkowane. Ale to problemy czasowe, logistyczne, nieporównywalne z demograficznymi.

Ze zwolennika na sceptyka
W Częstochowie połączenia Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego przy ul. PCK z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym przy ul. Bialskiej dokonano 1 marca, czyli przed wyborami. Formalnie więc klamka zapadła. Lecznice podlegają Urzędowi Marszałkowskiemu w Katowicach.

Jednak jeden z dwóch głównych pretendentów do stanowiska prezydenta miasta obiecywał wyborcom pikietującym przed szpitalem przy PCK, że wraz z radnymi ze swego ugrupowania doprowadzi do ponownego rozdzielenia szpitali.

Opinie na temat konsolidacji tych placówek zmieniają się. Charakterystyczne jest stanowisko Janusza Adamkiewicza, b. dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego. W lipcu 2009 r. przekonywał związki zawodowe i rady społeczne obu lecznic do idei połączenia. Dziś zmienił zdanie, choć nie wierzy już w możliwość powrotu do status ante.

Mówi nam: – Jestem przeciwny fuzjom. Łączenie oddziałów jednoimiennych i zmniejszenie ilości łóżek, powodują, że szpitale mają zbyt mały potencjał przerobowy, żeby zaistnieć na rynku. Pacjenci z regionu częstochowskiego muszą na Śląsku szukać miejsc w szpitalach.

Adamkiewicz dodaje, że po połączeniu jest to teraz największy szpital w województwie. Zatrudnia ponad 2 tys. osób.

– Nie da się nim sprawnie zarządzać, co widać po wynikach finansowych. Po połączeniu obie jednostki generuję w sumie jeszcze większe straty niż przed – zauważa.

Szpital jak kombinat
Na problem wielkości łączonych szpitali zwracają uwagę specjaliści. Przestrzegają przed tworzeniem kombinatów leczniczych.

– Poprzez fuzje powstają trudne do zarządzania ogromne jednostki – zauważa dr Christoph Sowada, ekonomista ochrony zdrowia z Instytutu Zdrowia Publicznego UJ.

Tłumaczy, że koszty transakcyjne (w tym zarządzania) takich gigantów mogą być na tyle duże, że zniwelują korzyści synergii: – W takim przypadku fuzje z ekonomicznego punktu widzenia nie są godnym poparcia działaniem.

Ekonomista prof. Paweł Bożyk też ma negatywną opinię o molochach:

– Doświadczenia USA i byłego ZSRR pokazały, że to droga donikąd. W Związku Radzieckim zbudowano fabrykę wielkości miasta, która miała produkować ciężarówki, 40 tys. sztuk. Wycofano się z pomysłu, bo nawet w tamtym systemie, zarządzanie molochem nie było możliwe. Amerykanie również nie mogli poradzić sobie z gigantami, gdyż zarządzanie okazało się zbyt skomplikowane nawet w dobie komputeryzacji.

Nasi rozmówcy nie przekreślają fuzji z definicji. Wskazują na zalety, ale i na zagrożenia, uwarunkowania oraz dopuszczalne granice łączenia jednostek.

Fuzje szpitali są uzasadnione, gdy prowadzą do lepszego wykorzystania zasobów. W szpitalach znaczna część kosztów to koszty stałe, niezależne od ilości leczonych pacjentów i wykonywanych świadczeń. Dwa małe szpitale po sto łóżek generują znacznie wyższe koszty stałe niż jeden szpital, który ma 200 łóżek. Przy fuzjach można  wykorzystać efekty synergii, które obniżają koszty stałe, a zaoszczędzone środki przeznaczyć na inne cele – twierdzi Sowada.

Może być taniej
Zauważa również, że w ostatnich latach mieliśmy do czynienia z pewnym nasileniem zjawiska szpitalnych fuzji, szczególnie w województwie dolnośląskim.

– Funkcjonowało tam bardzo dużo samodzielnych, ale relatywnie małych  jednostek szpitalnych. Z drugiej strony na Dolnym Śląsku nie ma nadmiaru łóżek szpitalnych. Są rozproszone po małych szpitalach. Samodzielne funkcjonowanie lecznic nie sprzyja efektywności. Ich łączenie jest więc zasadne – kontynuuje Sowada.

We Wrocławiu Urząd Marszałkowski połączył Wojewódzki Szpital Specjalistyczny oraz Specjalistyczny Szpital Rehabilitacyjno-Ortopedyczny. Fuzja, jak zdecydowana większość tego rodzaju operacji, miała charakter oddłużeniowy (Specjalistyczny Szpital Rehabilitacyjny jest zadłużony na 9 mln zł).

Z kolei władze województwa kujawsko-pomorskiego zdecydowały o połączeniu trzech placówek: Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Rydygiera w Toruniu, Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Toruniu oraz Samodzielnego Wojewódzkiego Centrum Stomatologii.

Po konsolidacji powstanie Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu. WSZ wystartuje z zadłużeniem w wysokości blisko 10 mln zł.

Fuzje nie są jednak receptą na kłopoty finansowe, choć w sytuacji, gdy NFZ dozuje złotówki jak z kroplówki, racjonalizują wydatki szpitali.

– Stanowią tylko próbę menadżerskiego rozwiązania kłopotów, nic więcej – ocenia prof. Bożyk i dodaje, że systemowe rozwiązania muszą iść w innym kierunku.

A co z konkurencją?
Skala konsolidacji szpitali nie jest w Polsce na tyle duża, by zakłócała słabiutką w ochronie zdrowia konkurencję. Na przykład w Łodzi szpitale miejskie nie rywalizują ze sobą z prostego powodu. Jak mówi Maciej Prochowski, zapotrzebowanie na ich usługi jest dużo większe niż możliwości.

Niemniej jednak w wyniku fuzji może dochodzić do monopolizowania świadczeń medycznych. Jeśli w promieniu kilkudziesięciu kilometrów pacjent miał do wyboru np. trzy szpitale, a po fuzji jeden, to trzeba zapytać – a co z konkurencją?

Dla płatnika to żaden problem. Joanna Mierzwińska, rzecznik dolnośląskiego NFZ mówi wprost: – Nas interesują konkretne świadczenia zdrowotne wykonywane w danych zakresach, czyli na oddziałach szpitalnych. Zmiana szyldu nic nie zmienia. Może tyle, że przed fuzją dostarczano nam kilka rozliczeń, a po fuzji jedno.

– Trzeba jednak pamiętać, że łączenie szpitali w jakiejś mierze może ograniczać konkurencję, która w ochronie zdrowia i tak jest niewielka, bo pieniądze nie idą za pacjentem – przestrzega Christoph Sowada.