Ustawa refundacyjna: jak nie wpaść w pułapkę pay-back'u

Ustawa o refundacji leków wprowadza system pay-back, który polega na zwrocie przekroczonej kwoty refundacji w danej grupie limitowej. Może się zdarzyć, że firma starając się przewidzieć kwotę przekroczenia w danej grupie, będzie aktywnie zarządzała sprzedażą, by nie przekroczyć magicznego poziomu, a mimo to dostanie rachunek do zapłaty.

Udział w kwocie przekroczenia jest proporcjonalny do udziału kwoty refundacji leku, w sumarycznej kwocie refundacji produktów w danej grupie limitowej. System zwrotów dotyczy jedynie leków w sprzedaży otwartej. Pierwsze zwroty nastąpią w marcu 2013 roku. Ale już teraz firmy starają się przewidzieć konsekwencje przekroczenia budżetu na leki. Tym bardziej, że wysokość kwoty refundacji (a zatem kwoty zwrotu) może wzrosnąć na przykład w wyniku podwyższenia limitu w danej grupie, przy niezmienionym poziomie sprzedaży leków.

Każda firma będzie się starała przewidzieć swoje przekroczenie w danej grupie. Ale zdaniem ekspertów, nie może patrzeć na to tylko przez pryzmat swojego leku, ale musi brać pod uwagę zachowania konkurencji. - Struktura pay-backu jest w istotnym stopniu zależna od zachowań konkurencji - komentuje Norbert Wilk z Instytutu Arcana, który razem z Krzysztofem Klocem przygotował analizę dotyczącą zarządzania ryzykiem pay-backu.  

Zwraca uwagę na takie wskaźniki, jak sprzedaż poszczególnych opakowań leków w ujęciu rok do roku, cen obowiązujących w trakcie i na zakończenie okresu rozliczeniowego, sprzedaży ilościowej.

Prawdopodobne scenariusze przeanalizowano na produktach z grupy metformin. Leki te są obecnie refundowane w trzech grupach limitowych, wyodrębnionych ze względu na dawki. Dla każdej z nich wyznaczony jest odrębny limit. Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że 1 stycznia 2012 roku powstanie jedna grupa limitowa łącząca leki o różnych dawkach, dla których zostanie wyznaczony wspólny limit. Zgodnie z ustawą refundacyjną, podstawę limitu wyznaczy lek, który dopełni 15 proc. obrotu ilościowego w grupie.

Nie znane są jeszcze grupy limitowe, ani poziom limitu, ale analitycy przyjęli, że w skład grupy będą wchodzić leki, które zostały opublikowane na wykazie 16 listopada. Nie znamy także cen cen uzyskanych w wyniku toczących się negocjacji, które będą obowiązywać od 1 stycznia 2012 roku. Autorzy opracowania przyjęli aktualne ceny leków i na ich podstawie obliczyli ceny zbytu netto. Limit został wyznaczony zgodnie z regułą 15 procent, przyjmując dane dotyczące wielkości refundacji po kodach EAN z sierpniowej publikacji NFZ.

Scenariusze ryzyka
W scenariuszu bazowym przyjętym na 2012 rok założono brak ingerencji firm farmaceutyczny w kształt grup limitowych. W tym modelu zmienia się jedynie reguła finansowania wprowadzona przez ustawę o refundacji leków, bez aktywności firm w obszarze zmiany cen leków i wielkości sprzedaży w ciągu całego okresu rozliczeniowego.

Pochodną scenariusza bazowego jest model progowy. Zauważalna jest pewna aktywność firm posiadających produkty w danej grupie. Ich działania polegają na zmianie sprzedaży leków notujących spadek kwoty refundacji w scenariuszu bazowym do takiego poziomu, by nie uzyskać przekroczenia kwoty refundacji względem poprzedniego roku. Oznacza to "bezpieczny" wzrost sprzedaży, nie generujący wzrostu kwoty refundacji i przekroczenia.

Kolejnymi pochodnymi scenariusza progowego są działania "dla aktywnych" zmierzające do wpłynięcia na kształt pay-backu: obniżenia kwoty zwrotu, zwiększenia przychodu firmy,  zmiany cen na koniec okresu rozliczeniowego.

• Scenariusz nr 1 - dla zmniejszenia konsekwencji w postaci kwoty zwrotu na koniec 2012 roku, firma zmniejsza cenę leku w przeliczeniu na DDD o 11 procent, do wysokości podstawy limitu.

• Scenariusz nr 2 - masowe obniżanie ceny leku przez wszystkich producentów leków w danej grupie.

• Scenariusz nr 3 - obniżka cen leków znajdujących się powyżej limitu, przy zachowaniu cen leków poniżej limitu.

• Scenariusz nr 4 - modyfikacja parametru sprzedaży - jeden z producentów, nie licząc się z ryzykiem pay-backu, zwiększa sprzedaż leków na poziomie o 25 proc. wzrostu względem scenariusza progowego.

• Scenariusz nr 5 - wzrost sprzedaży wszystkich leków przez wszystkich producentów, oprócz jednego, który pozostaje w tym zakresie bierny.

Opakowanie opakowaniu nierówne
Z symulacji analityków wynika, że podstawę limitu w grupie metformin będzie wyznaczał nowy lek. Produkty, które obecnie wyznaczają podstawę limitu, stanowią niewielki odsetek dostępnych na rynku produktów. Limit grupowy liczony w DDD ukształtuje się mniej więcej pośrodku aktualnych limitów.

Zakładając, że planowany poziom refundacji w 2012 roku odpowiada kwocie refundacji w grupie limitowej w roku 2011, bez wprowadzania zmian z wyjątkiem sposobu ustalania warunków finansowania, nastąpi wzrost kwot refundacji. Można przyjąć, że w kolejnych scenariuszach - ze względu na zmiany cen lub zmiany sprzedaży - nastąpi odpowiednio wyższy wzrost kwot refundacji.

Zauważalny jest spadek odpłatności pacjenta za opakowanie w tej grupie - im większe opakowanie, tym większy spadek. Wyjątek stanowią opakowania 500 mg po 30 tabletek. Obniżony limit na tych opakowaniach powoduje wyższą niż obecnie odpłatność pacjenta.

- Kwoty refundacji są lustrzanym odbiciem odpłatności dla pacjenta. W większości przypadków, z wyjątkiem opakowań po 500 mg, następuje wzrost refundacji - ocenia Krzysztof Kloc.

W ujęciu rocznym, wzrost kwot refundacji za określone opakowania leków spowoduje wygenerowanie kwot zwrotu, a w konsekwencji zmniejszenie przychodów firmy. Wyjątkiem są opakowania leku po 30 tabletek. Leki ze zmniejszoną kwotą refundacji mają przestrzeń do bezpiecznego wzrostu sprzedaży, bez ryzyka pay-backu.

Ale jest też druga strona medalu aktywności w tym obszarze. Wzrost sprzedaży opakowań po 30 tabletek wpłynie na wzrost kwoty refundacji całej grupy limitowej. Wraz ze wzrostem kwoty refundacji, wzrośnie kwota zwrotu na innych opakowaniach leku. Producenci będą musieli przejrzeć swoje portfolio i przeanalizować, na których opakowaniach odnotują wzrost przychodów bez wpadania w pułapkę pay-backu, a na których ryzykują wzrost kwoty zwrotów.

Bierny czy aktywny
Równie ciekawe są efekty analizy scenariuszy dla aktywnych graczy.

• Scenariusz nr 1 - obniżenie ceny jednego leku, który charakteryzuje się wysoką sprzedażą i ryzykiem wysokiego pay-backu, na koniec okresu rozliczeniowego przez jednego producenta.

Zdaniem ekspertów, dzięki takiemu działaniu firma uzyskała zmniejszenie pay-backu. Jednak w wyniku tej obniżki nie zmienił się limit, nie doszło do obniżenia kwoty refundacji, a kwota zwrotu pozostała na zbliżonym poziomie. To oznacza, że konieczność zapłaty kwoty zwrotu została przerzucona na pozostałych producentów, co zmniejsza ich przychody.

• Scenariusz nr 2 - wszystkie firmy chcąc uciec przed pay-backiem, zmniejszają cenę na koniec okresu rozliczeniowego.

W konsekwencji następuje zmniejszenie kwot zwrotu, ale działanie nie jest tak efektywne, jak obniżenie ceny przez jednego producenta. Udziały wszystkich producentów zmieniają się w dość zbliżony sposób, a kwota zwrotu do zapłaty jest rozdzielana proporcjonalnie do ich udziałów.

• Scenariusz 3 - następuje zmiana tylko cen leków powyżej podstawy limitu; producenci leków poniżej limitu czują się "bezpiecznie" jeśli chodzi o ryzyko pay-backu.

W efekcie obniżki cen kwota zwrotu dla leków powyżej limitu zmniejsza się, wzrasta natomiast kwota zwrotu dla biernych producentów, oferujących leki po cenie poniżej limitu. Ze względu na sprzedaż po niskich cenach generują oni niższe przychody, pomniejszone dodatkowo o konieczność zapłaty pay-backu.  

• Scenariusz nr 4 - aktywny producent nie przejmując się przekroczeniem kwoty zwrotu, zwiększa sprzedaż, powodując wzrost kwoty refundacji i wyższy pay-back.

Problem w tym, że pozostałe firmy, które zachowały dotychczasowy poziom sprzedaży i cen, zostaną postawione przed koniecznością zapłaty tego wyższego pay-backu. Wzrost kwoty refundacji wywołany zwiększoną sprzedażą jednego producenta, zostaje rozłożony proporcjonalne do udziałów poszczególnych producentów. Różnica polega na tym, że aktywny producent zyskuje na wyższych przychodach, producenci bierni mają mniejsze przychody z powodu pay-backu.

• Scenariusz 5 - wszyscy producenci zwiększają sprzedaż, oprócz jednej firmy.

Rosną kwoty refundacji i kwoty zwrotu. Sytuacja nie jest tak korzystna dla firm aktywnych, jak w scenariuszu nr 4. Wiele firm wygenerowało pay-back i muszą go zapłacić. Przychód nie jest już tak wysoki. Część zwrotu musi też zapłacić firma, która nie zwiększała sprzedaży.

Norbert Wilk, Krzysztof Kloc: System zarządzania ryzykiem pay-backu w wybranej grupie limitowej jako skuteczny sposób wspierania decyzji menedżerskich, IX Międzynarodowa Konferencja Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego (1-2 grudnia 2011r.).

Podobał się artykuł? Podziel się!
comments powered by Disqus

BĄDŹ NA BIEŻĄCO Z MEDYCYNĄ!

Newsletter

Najważniejsze informacje portalu rynekzdrowia.pl prosto na Twój e-mail

Rynekzdrowia.pl: polub nas na Facebooku

Rynekzdrowia.pl: dołącz do nas na Google+

Obserwuj Rynek Zdrowia na Twitterze

RSS - wiadomości na czytnikach i w aplikacjach mobilnych

POLECAMY W PORTALACH