acebooku
Maj 2012
- Niedziela,
27 maja 2012 -
Kanały RSS
Więcej o RSS
Kanały RSS
Więcej o RSS
Zmiany w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B przeprowadzano w 2010 i 2011 roku. W ostatnim programie, który wszedł w życie 15 listopada br., do listy leków stosowanych w terapii dopisano tenofowir. Równocześnie został napisany kolejny program, który może zmienić zapisy poprzedniego. Powinien wejść w życie w 2012 roku.
- W tym roku nastąpiła modyfikacja programu leczenia przewlekłego WZW B. Nasza rekomendacja była zgodna z propozycją Ministerstwa Zdrowia do stopniowego ograniczania stosowania lamiwudyny - mówi Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych.
Adekwatnie do tych planów, w Ministerstwie Zdrowia powstały kolejne zalecenia na nowe programy leczenia WZW B i C. Będą oceniane przez Agencję, jak tylko zostaną przesłane z resortu zdrowia. Program powinien wejść w życie w 2012 roku.
Pacjenci ujemni i dodatni
Obecnie obowiązujący program, który wszedł w życie 15 listopada, stanowi, że lekiem pierwszego rzutu w terapii pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B dotychczas nieleczonych są interferony stosowane w monoterapii, o ile nie ma przeciwwskazań do ich podania. Resort podkreśla, że preferowanym lekiem jest interferon pegylowany.
W drugiej linii, po niepowodzeniu leczenia interferonem, podaje się analogi nukleozydowe lub nukleotydowe: lamiwudynę, entekawir, adefowir oraz tenofowir. U pacjentów HBeAG (-) leczenie należy rozpocząć od lamiwudyny, a u osób HBeAg (+) od innego analogu nukleozydowego lub nukleotydowego stosowanego w monoterapii. Do wyboru u pacjentów HBe (-) i (+) stosuje się analogi: adefowir, entekawir lub tenofowir. Leki można zamieniać po uzyskaniu wyniku lekooporności i sprawdzeniu adherencji pacjenta do leczenia.
Ten podział pacjentów na Ag ujemnych i Ag dodatnich stał się podstawą do aktywności pacjentów z Fundacji Gwiazda Nadziei, którzy złożyli doniesienie do prokuratury na byłą minister zdrowia Ewę Kopacz. Chorzy krytycznie podchodzą do zapisu o zastosowaniu lamiwudyny u chorych z ujemnym antygenem HBe. Ich zdaniem podział chorych nie jest potwierdzony żadnymi wiarygodnymi badaniami klinicznymi.
W odpowiedzi na zarzuty Ministerstwo Zdrowia wydało komunikat, w którym informuje o opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych, według którego "lamiwudyna jest lekiem skutecznym u znacznej części chorych HBeAg ujemnych, a jednocześnie lekiem najtańszym. Obecnie celem programu jest osiągnięcie nieoznaczalnego poziomu wiremii we krwi".
- Ze stosowania lamiwudyny wykluczają pacjentów oporność na lek i nieuzyskanie pełnej supresji wiremii - dotyczy to nie tylko lamiwudyny, ale wszystkich analogów - dodaje prof. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych.
Bariera oporności
Zdaniem prof. Krzysztofa Simona z Katedry Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii Medycznej we Wrocławiu, prezesa Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, specjaliści z Polskiej Grupy Ekspertów HBV napisali zalecenia terapeutyczne, które są zgodne ze światowymi standardami, natomiast dostępny program NFZ leczenia HBV - choć istotnie poprawiony i unowocześniony w stosunku do wersji poprzednich - nie zawiera dwóch bardzo istotnych elementów.
- Ministerstwo Zdrowia opuściło jeden istotny fragment naszego programu i utrzymało przestarzały lek w pierwszej linii leczenia. Dalsze stosowanie lamiwudyny, która jest oczywiście przez pewien okres skuteczna, niemniej powoduje szybkie narastanie oporności (70-80% po 4 latach), utrudnia stosowanie kolejnych leków lub zmniejsza ich skuteczność, naraża pacjentów na gwałtowną progresję choroby, to istotny błąd merytoryczny w obecnych czasach. Nie zapominajmy o fakcie, że HBV jest wirusem wysoce onkogennym, a częstość pojawiania się pierwotnego raka wątroby jest w prostej zależności od stopnia replikacji wirusa.
Przed długi czas pacjenci mieli do dyspozycji jedynie interferon. Między 2000 a 2007 rokiem pojawiły się nowe terapie w leczeniu WZW B. Wśród nich: peginterferon oraz analogi nukleozydowe: lamiwudyna adefovir, entekawir, tenofowir.
- Te dwa ostatnie wykazują znacznie większą siłę działania niż lamuwiduna i adefowir, a ich stosowanie jest obarczone znikomym lub nie występującym w obserwacji 4-letniej ryzykiem mutacji. Według zaleceń światowych i europejskich nie należy pierwszorzutowo stosować lamiwudyny w przewlekłych zapaleniach wątroby. Taka jest też aktualna rejestracja leku w Europie - tłumaczy prof. Simon.
Zaznacza, że lamiwudyna z uwagi na niską barierę oporności może być z powodzeniem stosowania do leczenia drugorzutowego, w specyficznych sytuacjach. Jest to na przykład nowotwór wątroby szybko rozwijający się oraz profilaktyka replikacji wirusa u osób przyjmujących leki immunosupresyjne.
- Jednak obecny program NFZ pomija profilaktykę reaktywacji zakażenia HBV u pacjentów, u których stosuje się leki przeciwnowotworowe i immunosupresyjne. U większości z nich najprawdopodobniej trzeba włączyć jeden z analogów nukleozydowych, także lamiwudynę (do zastosowania na krótki czas), aby zapobiec gwałtownemu rozwojowi replikacji wirusa z możliwością rekompensacji funkcji wątroby. Program jednak takiej możliwości nie daje.
Tłumienie wiremii
- Lamiwudyna jest nadal stosowana u pacjentów, którzy są nią skutecznie leczeni. Niezależenie, czy pacjent jest Ag dodatni czy Ag ujemny. Zmienione zostały kryteria skuteczności - w chwili obecnej uważa się je za skuteczne, jeśli wiremia w wyniku leczenia jest nieoznaczalna - podkreśla prof. Andrzej Horban.
Dodaje:- Powszechna zgoda, że wyznacznikiem skuteczności leczenia jest stłumienie wiremii jest niesłychanie ważnym elementem. Następnym ważnym elementem jest prewencja powstawania oporności na leki. Niepełna supresja (zmniejszenie wiremii) prowadzi do swoistego "promowania" szczepów wirusa zawierających w swoim genomie mutacje, które czynią go niewrażliwym na działanie tego leku. Co więcej, niektóre leki z posiadanego arsenału nowoczesnych również są mniej aktywne wobec takich szczepów. Na szczęście, pozostałe są aktywne i zapewniają pacjentom wystarczające, jak się wydaje, możliwości leczenia.
Profesor przypomina, że do rozpoczynania leczenia u osób Ag+ nie używa się lamiwudyny - stosuje się interferon, dzięki czemu można wyleczyć do 30% osób.
- U tych, u których to leczenie jest nieskuteczne lub niemożliwe do zastosowania, podaje się analogii nukleot(z)ydowe nowej generacji - adefowir, entekawir, lub - mam nadzieję, że od stycznia - tenofowir. Celem leczenia jest doprowadzenie do zaniku tego antygenu. Wyleczenie w tych przypadkach jest znacznie rzadsze i wynosi 2-4% rocznie - wyjaśnia.
Prof. Horban tłumaczy, że u osób bez tego antygenu, spełniających kryteria wejścia do programu, stosuje się w pierwszym rzucie lamiwudynę, a u osób nieskutecznie leczonych w ciągu 6 miesięcy (ok. 30% tej populacji) - stosuje się inne analogii, wyżej wymienione. Po wyczerpaniu opcji leczenia w monoterapii można stosować po dwa leki, w różnych kombinacjach.
Podkreśla, że uzasadnieniem pozostawienia lamiwudyny u pacjentów z ujemnym antygenem w pierwszej linii leczenia jest skuteczność leku - 70% pacjentów w tej grupie ma niewykrywalną wiremię.
Czytaj więcej: WZW B | wirusowe zapalenie wątroby typu B
Naukowcy: niewierny mężczyzna szczególnie narażony na zawał
